До Председателя на РК на БЛС-гр.Пловдив НА ВНИМАНИЕТО НА УС НА РК НА БЛС - ПЛОВДИВ С Т А Н О В И Щ Е от адв. Димитър Христов Мелев Относно: Регулативните стандарти в извънболничната помощ, делегираните бюджети в болничната помощ, правата на здравноосигурените български граждани и принципите в Закона за здравното осигуряване Уважаеми г-н Председател, В изпълнение на Ваше искане за становище по задълбочаващия се проблем с административното регулиране на медицинската помощ от страна на НЗОК Ви запознавам със своето позиция по въпроса. Предварително искам да уточня, че в настоящото изложение няма да коментирам решението на петчленен състав на ВАС по адм.д.№ 3696/2006г. с което лимитирането на медицинската дейност е обявено за незаконно както и пълното игнориране на близо тригодишната съдебна практика на този съд от самия него. Ще си позволя обаче да пренебрегна едно неписано правило, че съдебните решения не се коментират. Ще го пренебрегна защото източник на правото е не само буквата на закона, а и неговия дух и в основата на всичко справедливостта, без която законът е само мъртъв текст, а съдниците стават никому ненужни. Регулативните стандарти в извънболничната помощ и делегираните бюджети в болничната помощ /наричани по-долу в настоящото изложение за краткост само „лимити”/ са чисто административен механизъм, избран от НЗОК да управлява финансовите си разходи. Този административен механизъм игнорира каквато и да било медицинска целесъобразност. Лимитирането на медицинската дейност по изпълнители на медицинска помощ /ИМП/ е в грубо нарушение на закона, накърнява правата на здравноосигурените граждани, основните принципи на задължителното здравно осигуряване, етичните правила на медицинската професия и не на последно място елементарните човешки разбирания за справедливост. На първо място Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ в своя чл.5 определя основните принципи на задължителното здравно осигуряване в България. Между тях са и : задължително участие при набирането на вноските; солидарност на осигурените при ползването на набраните средства; основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ; равнопоставеност при ползването на медицинска помощ; равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ. Така посочените принципи са в основата на философията на задължителното здравно осигуряване в България. От тях се следват и на тях се подчиняват всички други законодателни решения както в разпоредбите на ЗЗО, така и в актовете по неговото прилагане. Забраните в чл.55, ал.3, т.5 и 6 от ЗЗО за определяне на максимален брой извършвани дейности и разпределение на квоти за ИМП и за ограничения в обема и разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения е конкретен израз на обявения в чл.5 от закона принцип на равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ. Изричните забрани в чл.55 от ЗЗО имат пряка връзка и обезпечават спазването и на принципите за свободен избор от осигурените на ИМП и равнопоставеност при ползването на медицинска помощ. Лимитирането на медицинската дейност по ИМП чрез регулативните стандарти и делегираните бюджети грубо нарушава посочените забрани в ЗЗО и основните принципи на закона. Последиците от това нарушаване на закона са недопустимо ограничаване правото на пациента на свободен избор на ИМП, неравнопоставеност на пациентите при ползване на медицинска помощ и неравнопоставеност на ИМП. В условията на изчерпан лимит пациентът е лишен от право на свободен избор на ИМП защото неговият избор е административно предопределен в посока да търси медицинска помощ не от желания от него ИМП, а от този с неизчерпан лимит. На практика обаче се случва и по-лошото – изборът на пациента е отнет изцяло. Отнет защото възприетият от НЗОК административен механизъм на лимитиране не може да предостави на здраноосигурения гражданин информация в реално време кой ИМП има свободен лимит, а в една система като здравеопазването много често времето е решаващия фактор, разделящ живота от смъртта. В създалата се обстановка има и известна доза цинизъм. Здравноосигуреният български гражданин е законово задължен да плаща здравни вноски, но на практика администриращият системата – НЗОК, не му гарантира, че при необходимост ще получи медицинска помощ. Нещо повече – стигна се до там ВАС в съдебната си практика да възприеме абсурдната позиця, че ”... при изчерпан лимит ИМП обяснява това на своя пациент /ако той е задължително здравно осигурено лице/ и предоставя на неговата свободна воля да реши дали ще се откаже или ще поиска да му бъде ... извършена необходимата медицинска помощ. Заплащането в тези случаи - при изчерпан от ИМП лимит - обаче е за сметка на здравноосигуреното лице...”. Казано иначе – след като са го задължили веднъж да плати, което той е и сторил, на българския гражданин му е предоставена голямата привилегия да избере, при това ”свободно”, дали да плати отново или, ако не иска или не може, да се откаже от необходимата му медицинска помощ независимо от последиците на такъв един отказ. Абсурдът в случая става циничен след изявление на председателя на надзорния съвет на НЗОК Владислав Горанов, който откровено се учудва на искането на някои хора: ”... Те говорят, че едва ли не парите, които отиват за здраве, трябва да се изразходват за здраве...” /справка стенограма от заседание на МС от 30 юни 2010г./. Лимитирането на медицинската помощ по линия на задължителното здравно осигуряване се въвежда със законите за годишния бюджет на НЗОК. В текстовете им обаче никъде не съдържа прилагания механизъм за възстановяване на средства при превишаване на индивидуалните лимити. Такъв компенсационен механизъм няма и в който и да било друг нормативен акт в това число и Националния рамков договор /НРД/. Въведен е като текст в индивидуалните договори на ИМП, което пък е друго нарушение на ЗЗО защото чл.59 от същия разпорежда, че индивидуалните договори не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. От друга страна лимитите и санкционният механизъм за тяхното компенсиране като неразделна част от типовите индивидуални договори на ИМП не са предмет на договаряне – определят се по едностранната воля на НЗОК. Изпълнителите на медицинска помощ не могат да предлагат или договарят каквито и да е изменения в тях. В този смисъл типовите индивидуални договори нарушават друг принцип на ЗЗО, а именно - чл.5, т.8 за договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Текстовете от индивидуалните договори на ИМП, използвани от НЗОК за претенциите си за компенсиране при превишаване на лимитите са идентични с чл. 233, ал.1 от НРД 2006г. и новия чл.76а на ЗЗО, а именно - ”В случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание ... изпълнителят е длъжен да възстанови сумите”. Несъмнено стриктното граматическо тълкуване на разпоредбата сочи към правния институт на неоснователното обогатяване. Необяснимо защо обаче ВАС в практиката си от декември 2009г. на сам приема, че ”...Превишението на тези средства /лимитите б.м./ представлява неоснователно плащане и е щета за НЗОК, която следва да бъде поправена от лицата, станали причина за това превишение...”. При подобно странно тълкуване на закона е уместен въпросът дали разходването на средствата от здравните вноски за медицинска помощ на здравноосигурените граждани на България може и следва да се определя като ”щета” за същата при положение, че това e основно задължение и функция на НЗОК съгласно чл.24 от ЗЗО. Според цитирания по-горе председател на Надзорния съвет на НЗОК явно може, но странното в случая е, че съдът счита изпълнението от страна на НЗОК на едно нейно законово задължение я ощетява. Лимитирането на медицинската дейност по ИМП нарушава и въведения с чл.190, ал.1 от Закона за здравето принцип. Същият гласи, че лицата, упражняващи медицинска професия, имат право на свобода на действия и решения съобразно своята професионална квалификация, медицинските стандарти и медицинската етика. Като е поставен в условията на ограничен финансов ресурс, при това обременен с неблагоприятни финансови последици при надвишаването му, ИМП е изправен пред абсурдната и неразрешима дилема да взема решения и оказва медицинска помощ по правилата на медицинската професия или да опазва определения му от НЗОК финансов лимит. Която и от двете възможности да избере ИМП е ясно, че ще бъде укорим. Съгласно чл.10, ал.1 и чл.11 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, избраният от здравноосигуреното лице ИМП при необходимост от специализирана медицинска помощ издава медицинско направление. В случая имаме вменено с наредба задължение на лекаря при необходимост (която се преценява от него във всеки отделен случай) да издаде направление, което задължение той не би могъл да изпълни в хипотезата на изчерпан лимит. Нещо повече, чл.14 на същата определя задължение за издаване на медицинско направление за консултация и изследване, независимо от това дали лекарят има договор с Националната здравноосигурителна каса или не. Със свое Решение № 2 от 22.02.2007г. по конст. дело № 12 от 2006г. (Обн., ДВ, бр. 20 от 06.03.2007г.) Конституционният съд отхвърля искането на 54 народни представители от ХL Народно събрание за обявяване на чл.4 и 5 от Закона за бюджета на НЗОК за 2007г. за противоконституционни поради противоречие с чл.52, ал.1 от Конституцията. Един от мотивите на вносителите на искането е, че чл.4 и 5 от Закона за бюджета на касата не кореспондират с въведените в Закона за здравното осигуряване принципи за максимален достъп до медицинска помощ и равенство при получаването й. Съдът не е споделил тези аргументи като се е позовал на граматическото тълкуване на чл.4, ал.1 от ЗЗО в смисъл, че ”...обхватът и обемът трябва да бъдат определени т.е. не са неограничени. Прилагателното “определен” показва дадено, определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравните нужди да бъде неограничен подчиненото изречение “чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности” би било излишно.”. Подобно ограничително тълкуване е чисто фрагментарно и формално. Игнорирани са основните принципи на задължителното здравно осигуряване, посочени изрично в цитирания по-горе чл.5 от ЗЗО и задължителните разпоредби следващи се от тях. Игнорирана е вътрешната логика и самия дух на закона. Като последица здравноосигурените лица са лишени от достъпна и своевременна медицинска помощ и по-лошо – те са в неизвестност дали, кога и каква медицинска помощ биха получили срещу съвестното изпълнение на задължението си по заплащане на здравни вноски. За разлика от предоставяната по линия на ЗЗО и НЗОК денталната помощ където здравноосигуреното лице знае на каква и в какъв обем стоматологична услуга има право при медицинската помощ тази яснота напълно отсъства. Това е така защото при последната НЗОК лимитира медицинската дейност при ИМП, а не при пациента. Като допълнителен мотив Конституционният съд сочи и съждението - ”... В юридически смисъл равенството означава, че към едни и същи лица, равни от правна гледна точка на действащото право, с оглед целите на правното регулиране, законът се обръща еднакво. Няма разпоредба в осигурителния закон, която да третира по различен начин нуждаещите се от здравна помощ лица. Тъкмо напротив чл. 5, т. 5 от Закона за здравното осигуряване прогласява равнопоставеност при ползуването на медицинската помощ. Не може да е аргумент за противоконституционност на закона, че това правило се нарушава.”. В цитираните мотиви на съда е странно позоваването на безспорния факт, че ЗЗО не поставя по различен начен здравноосигурените лица, но обект на делото е не разпоредби на ЗЗО, а такива на ЗБНЗОК за 2007г. Освен това точно този факт следва да е допълнителен аргумент за липсата на каквото и да е основание за допускането на различно третиране на здравноосигурените граждани. Надявам се поне, че съдът с последния цитат не е искал да каже, че няма неравнопоставеност между здравноосигурените лица щом правата им са еднакво накърнени. Вярно е, че в случая сме изправени пред една хипотеза, която е ”бяло петно” в българското законодателство – противоречието на два нормативни акта с еднакъв ранг на закон и липсата на съдопроизводствен ред за неговото разрешаване. Но това не е причина да се игнорират основни принципи на една обществена система и основни права на гражданите за да се оправдаят неудачни административни постановки. Считам, че не е невъзможно Конституционният съд да преразгледа позицията си. За целта обаче е необходимо ново сезиране с подобно искане. Възможно е съдът да изтъкне аргументът, че вече има произнасяне по въпроса - разгледаното тук конституционно решение, но контрадовод би трябвало да бъде, че това решение касае ЗБНЗОК за 2007г. Като допълнителен аргумент може да се посочи практиката на съда по конституционно дело № 2 от 2008 г. относно Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, където въпреки последователната практика на съда по едни и същи обществени отношения съдът се произнася повторно и то в обратна посока на практиката си като за допускане на самото дело сочи, че се касае за нов закон макар и материята да е една и съща. Разбира се най-чистият вариант за правилното разрешаване на разглеждания тук проблем е по пътя на ясни, точни и коректни законодателни промени – ако има воля и потенциал за такива. 2010г. адв. Димитър Мелев гр.Пловдив Използвани източници: Закон за здравното осигуряване Закон за здравето Закони за бюджет на НЗОК Решение № 2 от 22.02.2007г. по конст. дело № 12 от 2006г. (Обн., ДВ, бр. 20 от 06.03.2007г.) Практика на ВАС след 04.12.2009г. Становище на Омбудсмана на Р България Гиньо Ганев от 20.08.2009г.
